Raro, ma non rarissimo, circa un caso maschile ogni cento femminili. Questa è più o meno la proporzione di uomini a cui viene diagnosticato un tumore mammario. Sì perché non è una malattia per sole donne.
Raro si diceva, ma non trascurabile il numero globale di malati.
L’incidenza di tumore mammario maschile in Italia è di circa 1,7 casi ogni 100.000 soggetti. Nel 2016 si sono registrate 144 morti (contro le oltre 12.000 delle donne) per tumore mammario maschile. Negli USA nel 2018 si sono contate 2550 nuove diagnosi e 480 morti.
Anche se intuitivamente verrebbe da pensare il contrario, è più frequente che il tumore al seno nell’uomo sia riconosciuto in uno stadio più avanzato rispetto a quanto avviene nelle donne. Questo probabilmente perché non esiste screening, perché non ci si pensa, ma non solo, perché in alcuni casi, potrebbe essere un tumore un po’ diverso rispetto a quello che si sviluppa nel sesso femminile.
Raro, ma con un’attenzione crescente.
Un importante programma è stato avviato e condotto contemporaneamente in Europa, USA e Sud-America, proprio con lo scopo di studiare meglio il tumore mammario maschile e verificarne il trattamento. Si tratta dell’International Male Breast Cancer Program (IMBCP), che ha già prodotto importanti risultati. Da un lato è stato individuato un sottotipo di tumore che non avrebbe un corrispettivo nella donna, quindi solo “maschile”, dall’altro ha consentito la raccolta di dati in maniera prospettica (cioè man mano che si presentavano), di oltre 500 pazienti in un periodo di soli 30 mesi, fino al febbraio 2017, dati preziosi per aumentare la conoscenza e porre le basi per studi clinici dedicati.
Nel 2021 è stata anche inoltrata alla Commissione Europea (da Cindy Franssen, eurodeputata per il PPE) la richiesta di riconoscere il tumore mammario maschile come malattia rara. Nella risposta della Commissione, del 22 luglio 2021, pur non essendo esplicitato tale riconoscimento, si legge che il tumore mammario maschile sarà incluso insieme agli altri tumori rari (oggi non presenti), nel monitoraggio dello European Cancer Information System. È stato inoltre suggerito di utilizzare specifici programmi europei di finanziamento, come Horizon Europe, per esempio per condurre specifici studi clinici, ed è stato comunque ricordato che lo Europe’s Beating Cancer Plan ha un approccio globale a tutto il percorso oncologico e che il tumore mammario maschile non ne è escluso.
Vediamo ora in breve caratteristiche e differenze del tumore mammario maschile rispetto a quello femminile, e perché se ne parla in un blog di tumori ereditari. La maggior parte di questi dati deriva proprio dalle prime analisi dell’IMBCP.
1) Età: viene diagnosticato in media a un’età più avanzata (età media alla diagnosi 68 anni per gli uomini, 62 anni per le donne)
2) Stadio: in circa la metà dei casi è già diffuso ai linfonodi regionali (per esempio ascellari) o addirittura sono presenti metastasi al momento della diagnosi, a differenza delle donne nelle quali ciò avviane in circa un terzo dei casi.
3) Istotipo (cioè il tipo cellulare da cui è derivato): è prevalentemente quello duttale (90%), cioè originato dalle terminazioni duttali della mammella; quasi sempre con espressione dei recettori per gli ormoni estrogeni e progesterone. Sono rari i cosiddetti triplo negativi (che non esprimono recettori né per estrogeni, né per progesterone, né per una molecola che si chiama HER2), così come altri istotipi. In particolare molto raro l'istotipo lobulare (nell'uomo sono di fatto assenti i lobuli terminali mammari), ma può osservarsi quando è presente una maggiore esposizione agli estrogeni (si veda oltre).
4) Prima presentazione: una manifestazione frequente è la cosiddetta retrazione del capezzolo e/o la palpazione di un nodulo dietro l’areola, quindi centrale.
5) Predisposizione genetica: le mutazioni di alcuni geni note per aumentare il rischio di tumore mammario nella donna, sono responsabili dell’aumentato rischio anche nell’uomo. Se il rischio di sviluppare un tumore mammario per un uomo in generale è di circa lo 0,1%, in presenza di mutazioni del gene BRCA 1 o BRCA 2 può aumentare rispettivamente fino al 5% e al 10%. I geni coinvolti, oltre a BRCA 1 e BRCA 2, possono essere anche CHEK2, PALB2 e ATM. È stato anche proposto come fattore di rischio genetico la presenza di varianti di CYP17, un gene che codifica per un enzima coinvolto nella produzione di ormoni estrogeni.
6) Trattamento: sostanzialmente è simile a quello del tumore mammario della donna, con qualche differenza: quasi totale ricorso alla mastectomia come atto chirurgico (rimozione cioè di tutta la mammella); significativa preferenza per tamoxifene rispetto agli inibitori dell'aromatasi per quanto riguarda la terapia ormonale. Ci sono infatti due vie per eliminare/ridurre l'effetto degli estrogeni sulle cellule tumorali: bloccare il recettore cellulare a cui l'ormone si lega (lo fa tamoxifene), oppure agendo più a monte, bloccandone la produzione, inibendo l'enzima aromatasi. Questa opzione tuttavia è meno indicata anche perché meno tollerata (va associata la cosiddetta castrazione chimica, per evitare sia una contro-risposta di aumentata produzione di androgeni - e le cellule del tumore mammario maschile esprimono quasi sempre recettori per gli ormoni androgeni - che per annullare anche la produzione diretta di estrogeni a livello testicolare, pari a circa il 20% del totale e indipendente dall'enzima aromatasi.
La chemioterapia va riservata a casi particolari, seguendo sostanzialmente le stesse indicazioni e linee guida valide per la donna.
6) Prognosi: cioè come va a finire. La mortalità nell'uomo è, come detto all'inizio, maggiore rispetto alla donna, ma non va dimenticato che più spesso rispetto alla donna, il tumore mammario maschile insorge in soggetti che sono già portatori di malattie serie (es la cirrosi epatica), quindi nelle statistiche va ben distinta la mortalità per malattia tumorale (si dice cancro-correlata) rispetto a quella cosiddetta totale.
7) ricerca e trials clinici: come già accennato, negli ultimi anni c'è stato un crescente interesse scientifico nei confronti del tumore mammario maschile, dal momento che ci si è resi conto che quanto valido per il sesso femminile non sempre poteva trovare applicazioni totalmente sovrapponibili nell'uomo.
Facendo oggi (dicembre 2021) una ricerca sul sito ClinicalTrials.gov, inserendo come parola chiave male breast cancer, si individuano 322 studi clinici in corso (compresi quelli chiusi o in attesa di avviare arruolamento).
Quanto sopra riguarda la biologia, ma in pratica ci sono alcune nozioni che potrebbero risultare più interessanti, o quanto meno di maggiore utilità pratica.
Come già detto in precedenti post, e non ci si stancherà mai di ricordarlo, il cancro ha origine multifattoriale. Non basta UN fattore solo.
Quindi se non si possono modificare l’età, il sesso o il DNA, è possibile però modificare gli altri fattori di rischio noti, riducendo così la probabilità di ammalarsi.
Quali sono i fattori di rischio per il tumore mammario almeno in parte “modificabili” nell’uomo?
a) Alcool: è stato calcolato che il 27% dei tumori mammari maschili potrebbe essere evitato eliminando il consumo di alcol
b) Fumo, obesità e inattività fisica: sono altri fattori di rischio importanti per la donna, ma per l’uomo, stanti i relativi piccoli numeri, non è stato possibile fornire dati numerici come per l’alcol. Considerando che si tratta di rischi anche per altre malattie (altri tipi di tumori, ma anche per es malattie cardiovascolari), resta sempre una buona regola quella di non fumare, raggiungere e mantenere il normopeso e praticare regolare attività fisica.
c) Esposizione a maggior quota di ormoni estrogeni: questo può avvenire per patologie specifiche e non modificabili, come la sindrome di Klinefelter (una malattia cromosomica in cui in un soggetto maschile è presente un cromosoma X in più, con conseguente maggiore quota di ormoni estrogeni), ma anche altre condizioni, per esempio mediche (necessità di assumere ormoni estrogeni dall’esterno), o ancora come conseguenza di altre patologie (una maggiore esposizione ad estrogeni si verifica per esempio in caso di malattie del fegato, in particolare la cirrosi epatica - e l’abuso di alcool ne è una causa importante - o l’obesità). Anche lesioni o malattie testicolari sono state messe in relazione con un aumentato rischio di tumore mammario maschile
d) Altri: fattori cosiddetti occupazionali (cioè legati all'attività lavorativa, tra cui esposizione ad elevate temperature, derivati del petrolio e gas di scarico ), oggi in teoria meno rilevanti stanti le normative più aggiornate; esposizione a radiazioni ionizzanti.
Il messaggio finale quindi è sempre quello di ridurre per quanto possibile i fattori di rischio modificabili; osservarsi e non avere timore di consultare il proprio medico qualora ci si accorgesse di modifiche di forma a livello mammario o si palpassero noduli, anche piccoli; a livello famigliare ricordarsi di informare il proprio medico se più parenti consanguinei hanno avuto diagnosi di tumore mammario e/o ovarico (soprattutto se nelle generazioni precedenti, quindi probabilmente senza valutazione genetico-oncologica dei soggetti ammalati).
La ricerca sta procedendo a grandi passi e il tumore mammario maschile, seppure raro, è ormai da alcuni anni “uscito dall’ombra”, con prevedibili conseguenze positive riguardo a sempre migliori opzioni di diagnosi e cura.
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