Sindrome di Cowden e rischio di tumori nell' adulto

Abbiamo parlato in un precedente post delle premesse.

Sappiamo quindi di che cosa si tratta, ma ora cerchiamo di essere più precisi.

Poiché qui si parla di tumori ereditari, ci si limiterà, almeno per ora, all'età adulta, perché è principalmente in questa categoria di soggetti che esiste un rischio aumentato di sviluppare alcuni tipi di tumori.

La diagnosi della sindrome di Cowden come abbiamo detto è genetica, però esistono dei casi in cui, pur non trovando mutazioni nel gene PTEN, ci sono tanti e tali aspetti tipici della malattia da far porre una diagnosi solo clinica. Il paziente in questi casi è di solito trattato come se avesse la mutazione.

In un primo momento avevo pensato di elencare le varie caratteristiche della malattia, i vari criteri di diagnosi, poi mi sono resa conto che sarebbe stato o troppo lungo o poco preciso e questo è un luogo dove vorrei chiarire le idee e non complicarle!

Quindi lasciamo la diagnosi agli specialisti (peraltro in rete si trovano molti siti in cui sono elencati i vari criteri), mentre si proverà, post dopo post, a fare un "focus" su un aspetto della malattia. Le tessere del mosaico poi si completeranno.

Iniziamo dal rischio di tumore nella sindrome di Cowden dell'adulto. Non certo per spaventare chi ne fosse portatore, ma perché qui si parla di tumori ereditari e perché la sorveglianza - o la chirurgia - possono veramente fare la differenza!

Quali tumori sono più frequenti nei soggetti con Sindrome di Cowden rispetto alla popolazione generale? Le percentuali di rischio riportate si riferiscono ai soggetti con sindrome di Cowden, e non alla popolazione generale, salvo dove specificatamente indicato. Quando si scrive rischio nell'arco della vita significa di solito fino all'età di oltre 80 anni, considerando la vita media della popolazione- può variare da paese a Paese, per le statistiche italiane l'aspettativa di vita è 84 anni.

1. Tumore del seno: vale solo per le donne. A differenza delle mutazioni nei geni BRCA, specie in BRCA 2, che aumentano il rischio di tumore mammario anche nel sesso maschile, le mutazioni di PTEN sembra proprio di no (sebbene sia stato descritto sporadicamente, l'estrema rarità non consente di collegarlo sicuramente alla mutazione). Nella donna invece lo aumentano eccome, ancora più della mutazione nei geni BRCA 1 e 2, essendo descritto un rischio fino all'85% nell'arco della vita.

(Nella popolazione generale femminile il rischio di avere un tumore al seno è del 12,5%)!

2. Tumore della tiroide: interessa entrambi i sessi e il rischio arriva fino al 37% nell'arco della vita, l'età mediana alla diagnosi è circa 37 anni. Il tipo di tumore più frequente nei soggetti affetti da sindrome di Cowden non è quello più frequente osservato nella popolazione generale. Infatti nei primi è più spesso trovato un carcinoma di tipo follicolare, mentre nella popolazione generale quello papillare. Non sono noti casi di tumore midollare della tiroide nei casi di Cowden confermati da test genetico, almeno da quanto riportato nella letteratura scientifica.

3. Tumore dell' endometrio: l'endometrio è una parte dell'utero, quella affacciata sulla cavità uterina e che subisce i cambiamenti legati al ciclo ovarico (e mestruale).

Il rischio di tumore arriva fino al 28%, l'età più a rischio sembra essere quella dai 30 ai 45 anni.

4. Tumore del rene: presente in entrambi i sessi, il rischio stimato è del 35%. Ancora una volta il tipo istologico non è quello più frequente nella popolazione generale (si sviluppa più spesso un carcinoma papillare, mentre il più frequente nella popolazione generale è quello a cellule chiare). Sono stati descritti casi a partire dalla decade 20-30 anni, anche se più spesso si osserva in età più avanzata.

5. Tumori dell'apparato gastroenterico (soprattutto intestinali): mentre sono molto frequenti le formazioni benigne di varia natura, il rischio di tumore maligno del colon è di circa il 9%, in genere dopo i 35 anni. Vale per entrambi i sessi.

6. Melanoma cutaneo: si tratta di un tumore della pelle il cui rischio può arrivare al 6%. E' descritto anche in età pediatrica (il caso in età più giovane a 3 anni). Rischio per uomini e donne.

Della Sindrome di Lhermitte Duclos (amartoma cerebellare) e di altre possibili manifestazioni nel sistema nervoso centrale se ne parlerà in un altro post, perché argomento da non esaurire in poche righe.

Che cosa fare quindi?

Fondamentalmente ci sono due modi per ridurre il rischio di avere un tumore, o quanto meno, di ridurne la sua pericolosità una volta formatosi:

1) sorveglianza: fare il possibile per riconoscerlo in fase iniziale, quando è meno pericoloso (almeno dovrebbe essere quasi sempre così), quindi meno rischioso per la sopravvivenza futura e probabilmente anche minor necessità di terapia più tossiche.

2) asportare chirurgicamente l'organo che ha più rischio di ammalarsi: si parla di chirurgia profilattica o, prendendo in prestito la definizione inglese, risk reducing.

Nota bene: si parla qui di chirurgia quando gli organi sono ancora sani, se sono già sede di tumore o di lesioni ad altissimo rischio di trasformazione tumorale, è un'altra cosa e quasi sempre l'intervento è una scelta obbligata.

Ci sarebbe una terza via, quella farmacologica preventiva, cioè assumere farmaci per ridurre il rischio di un tumore, ma in questo caso non è - almeno non ancora - avallata da evidenze scientifiche, quindi non se ne parlerà.

Come scegliere? Fondamentalmente si fa un bilancio tra quanto serve quell'organo, quale rischio ha quell'organo di ammalarsi, quanto funziona la diagnosi precoce. Spesso non si ha una risposta definita e chiara del tipo sì o no, ma la decisione riflette appunto un bilancio.

Mammella: il rischio di tumore è molto alto, la chirurgia è gravata da un carico psicologico notevole dovuto alla modifica estetica. La ricerca della diagnosi precoce di solito funziona bene, purché ci si sottoponga con regolarità agli esami previsti (mammografia/ecografia/risonanza, secondo un protocollo ben definito, a partire dai 25-30 anni in generale- prima solo con eco e risonanza, poi associando mammografia)

Quindi da quale parte pende la bilancia: chirurgia o sorveglianza? Diciamo che la sorveglianza in genere è una buona opzione, ma la chirurgia deve essere comunque presa in considerazione e valutata, soprattutto dopo un primo tumore (per esempio rimuovendo oltre al seno malato, anche quello sano). Ci deve essere ovviamente una piena condivisone della scelta con la paziente, valorizzando molto la sua preferenza e soppesando bene svantaggi e vantaggi in ogni singolo caso.

Nell'uomo non è indicata alcuna sorveglianza strumentale, tanto meno la chirurgia profilattica.

Utero: una volta esaurito il desiderio di maternità, l'opzione chirurgica va presa in considerazione . E' pur vero che il rischio di tumore non è altissimo e che la diagnosi precoce funziona abbastanza bene, ma altrettanto vero è che il rischio chirurgico è estremamente basso e l'asportazione dell'organo, esaurita la sua funzione principale, non provoca danni significativi. Bilancio probabilmente a favore della sorveglianza, ancora una volta però con attenta valutazione caso per caso. Come sorvegliare? Con ecografie pelviche transvaginali, sebbene in età fertile, quando c'è il ciclo mestruale, possa non essere sempre sufficiente (l'aspetto dell'endometrio risente dei cambiamenti mensili) e quindi può essere indicata periodicamente una biopsia.

Tiroide: alcuni pazienti affetti da sindrome di Cowden hanno già subito l'asportazione della tiroide al momento della diagnosi della malattia genetica. Molto spesso infatti la tiroide è sede di noduli benigni molto precocemente (si parla di gozzo multinodulare), il paziente deve sottoporsi a esami bioptici abbastanza spesso in caso di noduli grossi o che si modificano, una tiroide grossa può dare problemi perché può schiacciare la trachea. Se rimossa la sua funzione può essere vicariata dall'assunzione dall'ormone assunto per bocca. In un paziente con sindrome di Cowden e tiroide multinodulare, grossa, con noduli che aumentano di dimensione nel tempo, considerare la rimozione è ragionevole. La sorveglianza sulla tiroide, con ecografia almeno annuale, non è indicata solo per gli adulti, ma deve partire fin dal momento della diagnosi, essendo il rischio del tumore tiroideo presente anche in età pediatrica (a oggi il caso di età più giovane è riportato a 7 anni).

Rene: il chirurgo qui non serve proprio, a meno che ci sia già il tumore. E' sufficiente la sorveglianza, cioè sottoporsi a un'ecografia, in genere dai 40 anni in poi, ogni 1-2 anni.

Colon e apparato gastroenterico in generale: solo sorveglianza, con esami endoscopici (colonscopia soprattutto). Sull'età di partenza della sorveglianza non tutti concordano, ma la maggior parte delle linee guida indicano dai 35 anni in poi, almeno ogni 5 anni.

Cute: asportazione delle lesioni sospette; visita dermatologica annuale, anche in età pediatrica.

Riassumendo: i soggetti adulti portatori di sindrome di Cowden devono sottoporsi a un programma definito di sorveglianza, che segue in generale delle linee guida standard, ma che poi deve venire "ritagliato" e meglio definito dallo specialista di riferimento sulla base delle eventuali alterazioni già presenti in quel soggetto o in altri suoi consanguinei affetti, nonché dell'età di insorgenza di eventuali tumori nei famigliari. Vale in molti casi la "regola dei 10 anni prima" cioè di iniziare la sorveglianza su un certo organo almeno 10 anni prima dell'età più giovane alla quale sia stato diagnosticato quel tumore nell'ambito dei famigliari.

Due ultime note, importanti

1) Anche rimuovendo chirurgicamente - e magistralmente - un organo il rischio di un tumore può non arrivare allo zero, anche se si avvicina molto. Questo perché, per esempio nella mammella, possono esserci piccole isole di tessuto mammario anche un po' lontano rispetto alla mammella vera e propria, che resterebbero quindi anche dopo l'intervento e che potrebbero essere sede di trasformazione tumorale. Certo si passa da un rischio dell' 85% a quello di qualche unità!

2) già scritto altrove, ma vale la pena ripeterlo! La sorveglianza, cioè sottoporsi ad esami a intervalli ravvicinati, NON altera in alcun modo la storia della malattia. Se il tumore deve formarsi, si formerà, solo ce ne potremo accorgere quando è un più piccolo, in stadio iniziale - e quindi potenzialmente meno pericoloso per la vita e magari anche con meno indicazioni a successive terapie più tossiche - rispetto al caso in cui fosse riconosciuto dal paziente stesso o causa di un sintomo!